Informations générales

Ces renseignements permettront à l'équipe de soins de mieux vous connaître pour vous apporter la réponse adaptée à votre situation.
ans
Homme
Femme
kg
cm
Oui
Non

Avez-vous un antécédent connu ?

Par antécédent, nous entendons toute maladie, opération ou hospitalisation actuelle ou antérieure.
Oui
Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui
Non

Avez-vous eu des symptômes dernièrement ?

Oui
Non